Бланк заяви про повернення судового збору

До Чутівського районного суду Полтавської області

Заявник

(ПІП (найменування для юридичної особи)):

_________________________________________

Поштова адреса: __________________________

_________________________________________

Номер телефону, факсу, адреса ел. пошти, за наявності:

________________________________________

ЗАЯВА

Прошу повернути з державного бюджету судовий збір _____________

__________________________________________________________________

(«на підставі судового рішення від дд.мм.рр № », «у зв’язку з помилковим зарахуванням», тощо)

Інформація для повернення судового збору:

Найменування платника (суб’єкта господарювання) (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті)
Код за ЄДРПОУ (для юридичних осіб) або прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку у паспорті)
Дата та номер судового рішення, яке набрало законної сили (у разі повернення судового збору, за виключенням помилково зарахованого)
Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті)
Номер контактного телефону (за згодою)
Сума коштів, що підлягає поверненню (перерахуванню)
Причина повернення (перерахування) коштів з бюджету
Найменування банку або небанківського надавача платіжних послуг, місцезнаходження банку (у разі повернення коштів в іноземній валюті (латиницею)), в якому відкрито рахунок отримувача коштів, та реквізити такого рахунка (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті)
Номер карткового рахунка отримувача коштів (за наявності)

Додаток: Оригінал (копія) платіжної інструкції (квитанції).

«_____»_____________ 20_____ р. _____________________

(дата) (підпис)